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- Nurse/Student Nurse

[성인간호학] 신경계 환자 간호- 의식 수준, GCS 사정

by 자몽이. 2020. 3. 26.

안녕하세요!

 

신경계 질환의 존재 여부와 위치를 파악하기 위해

시행하는 신경학적 신체검진에 대해 설명드리려 합니다.

 

실제 임상에서 하는 신체검진은 대표적으로

의식 수준 사정, GCS 사정입니다.

 

간호학생은 성인간호학 과목 시험에서도

환자의 상태에 대해 서술되면 GCS 몇 점인지

계산하는 문제가 빈출 되니 꼭 알아두면 좋습니다!


1. 의식 수준

 

의식 수준은 신경계 환자의 상태 변화를 나타내는 가장 민감한 지표이므로 매우 중요합니다.

 

의식 수준을 평가하기 위해서는 시각, 청각 자극을 주고 이에 대한 반응을 봅니다.

 

다음에는 환자의 자발적인 움직임이 있는지 관찰한 후 자극을 줍니다.

 

반응이 분명하지 않을 때는 통각 자극을 주어야 합니다.

 

이때 통각 자극은 중추성 자극이어야 하므로 흉골이나 안와 상부에 압력을 가해야 합니다.

 

의식 수준은 총 5단계로 분류합니다.

 

1단계: 명료 Alert

정상적인 의식으로 시각, 청각과 기타 감각에 대한 자극에 충분하고 적절한 반응을 보이는 단계입니다.

 

 

2단계: 졸림, 기면 Drowsy, Lethargy

졸음이 오면서 자극에 대한 반응이 느려지고 불완전해집니다.

 

이 경우 보통 질문이나 지시, 통각 자극에 반응합니다.

 

그러나 질문에 대한 자극에 혼돈이 있고, 종종 섬망이나 불안을 보이며 외부의 자극이 사라지면 다시 수면에 빠지는 모습을 보입니다.

 

 

3단계: 혼미 Stupor

 

큰소리로 지속적인 자극이나 밝은 빛의 자극을 주면 반응을 보입니다.

 

이름을 물어보는 간단한 질문에는 한두 마디 단어로 대답을 하기도 합니다.

 

통각 자극을 줄 때는 피하려는 듯한 의도적인 행동을 보입니다. 

 

 

4단계: 반혼수 Semicoma

자발적인 근육의 움직임은 거의 없고, 통증 자극을 가할 때 어느 정도 피하려는 반응을 보이기도 합니다.

 

때로는 알아들을 수 없는 말을 중얼 거기도 합니다. 

 

 

5단계: 혼수 Coma

모든 자극에 반응을 보이지 않지만 강한 통증 자극에는 느린 반사 반응이 단편적으로 나타나기도 합니다.

 

더 깊은 혼수상태에서는 반사 반응도 없고, 자발적인 움직임이 전혀 없습니다.

 

뇌의 연수는 기능을 유지하기 때문에 대광 반사는 나타날 수 있습니다. 

 

*대광 반사: 들어오는 빛에 따라 동공의 크기가 변하는 반사

 

 

 

2. GCS 사정

 

GCS란 글라스고우 혼수척도 Glasgow Coma Scale로 의식 손상의 정도를 사정하는 데 있어 빠르고 표준화된 체계입니다.

 

주로 무의식 환자를 간호할 때 주기적으로 측정합니다.

 

개안 반응, 언어 반응, 운동 반응 세 가지 영역으로 평가합니다.

 

개안 반응: 눈을 뜨는 운동에 대한 영역
언어 반응: 말하는 반응에 대한 영역
운동 반응: 운동 반응에 대한 영역

 

개안 반응 Eyes Opening (~4점)

4: 자발적으로 눈을 뜸

3: 이름을 부르거나 명령에 눈을 뜸

2: 통증 자극에 의해서 눈을 뜸

1: 어떠한 자극에도 눈을 뜨지 않음

0: 검사할 수 없음(눈이 부어 감긴 상태)

 

 

언어 반응 Verbal (~5점)

5: 지남력과 대화력이 적절하고 사람, 장소, 시간에 대해 바르게 앎

4: 혼돈되어 있고 하나 이상 영역의 지남력 상실

3: 적절하지 않고 비조직적인 단어 사용, 대화 유지 부족

2: 이해 불명의 말소리

1: 통증 자극에도 반응 없음

0: 검사할 수 없음(기도 내 삽관 상태)

 

 

운동 반응 Movement (~6점)

6: 지시에 잘 따름

5: 지시에 잘 따르지 못하나 통증 부위를 지적하고 자극을 제거하려고 시도함

4: 통증에 대하여 비정상적인 굴곡 반응 없이 회피성 굴곡

3: 비정상적인 굴곡 반응

2: 비정상적인 신전 반응

1: 반응 없음

0: 검사할 수 없음

 

 

*총 15점 만점으로 8점 이하는 일반적으로 혼수상태이며

3점은 완전한 혼수를 나타냅니다.

 

즉 GCS 사정을 했을 때 점수가 높을수록

의식 수준이 명료한 상태를 의미합니다!

<예시 문제>
교통사고로 두개 손상을 받은 35세 남성이 응급실에 왔다.
의식수준을 평가했을 때,
이름을 부르면 눈을 뜨고,

통증자극을 주었을 때 움츠리는 양상,
사건 경위에 대해 물었을 때 혼돈돈 대화
를 했을 때 대상자의 GCS는 몇 점인가?


<정답>
E3 V4 M4으로 11점입니다. 

무의식 환자가 많은 중환자실에서는 정해진 시간에 따라

매일 GCS 사정을 통해 환자의 상태를 확인합니다.

 

그만큼 임상에서도 중요한 사정도구입니다.

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